Newsletter#37- Exercício pode reduzir placa de aterosclerose?

               Mais de 450 mil pessoas morrem por ano, somente no Brasil, em decorrência de doenças cardiovasculares. Perdemos, anualmente, quase meio milhão de vidas para um grupo de doenças extremamente conhecido, amplamente estudado e que conta com excelentes estratégias de prevenção primária e secundária. Porém, ainda assim, pelos números, fica claro que conhecer o problema não significa necessariamente conseguir controlá-lo com facilidade.

             Acidente vascular cerebral isquêmico, doença arterial coronariana e doença arterial periférica compartilham, em grande parte, o mesmo mecanismo: a formação e progressão da placa de ateroma. Esse processo é lento, silencioso e pode evoluir por anos sem qualquer manifestação clínica. Em muitos casos, o primeiro sinal da doença já é um evento grave, como um infarto ou até mesmo a morte súbita.

          Tudo começa com uma lesão na camada mais interna do vaso, o endotélio. A partir daí, lipídios, células inflamatórias, tecido fibroso e diversos mediadores biológicos passam a se acumular entre o endotélio e a camada muscular da artéria, formando progressivamente uma placa. Com o tempo, essa estrutura aumenta de tamanho, reduzindo o calibre do vaso e limitando a oferta de sangue para os tecidos. Em algumas situações, a placa pode se romper, expondo seu conteúdo à circulação e desencadeando a formação de um trombo capaz de obstruir completamente o fluxo sanguíneo. Veja na figura abaixo as fases desse processo.

Depois de formada, o que fazer com a placa?

            Nas décadas de 80 e 90, a identificação de uma placa já podia justificar a indicação da cirurgia de revascularização, a famosa "ponte de safena", mesmo quando o indivíduo não apresentava sintomas relevantes de angina ou limitação funcional importante. Com o avanço do tratamento endovascular, a cirurgia cardíaca aberta passou a dividir espaço com os stents coronarianos.    

          Entretanto, ao longo dos anos, diversos estudos mostraram que realizar procedimentos invasivos em pacientes estáveis e pouco sintomáticos não reduz a chance de infarto ou morte no longo prazo. Um dos estudos mais impactantes e recentes sobre esse tema foi o ISCHEMIA Trial. Link do artigo nas referências.

      Mas se não operar, o que pode ser feito para evitar a progressão da placa?

     Controlar os fatores de risco, utilizar estatinas, antiagregantes plaquetários e outras terapias farmacológicas são estratégias bem validadas para retardar o crescimento e até mesmo promover regressão da placa, como mostrou uma importante revisão publicada no JACC em 2022. Mas será que o exercício também é capaz de contribuir com esse efeito?

          A resposta ainda não é definitiva, mas vários estudos encontraram que, quando somada à terapia farmacológica, a prática regular de exercício aeróbio parece exercer um efeito positivo sobre a aterosclerose. Recentemente, fazendo uma busca para me atualizar sobre o assunto, encontrei um artigo muito interessante que vou dividir com vocês.

Detalhes do estudo

     O estudo foi publicado no European Journal of Preventive Cardiology em 2023 por um grupo norueguês com grande experiência em pesquisas envolvendo treinamento de alta intensidade em pacientes com insuficiência cardíaca e doença arterial coronariana. O artigo conta entre seus autores com o Dr. Ulrik Wisløff, um dos fisiologistas mais influentes do mundo na área da fisiologia clínica do exercício aplicada às doenças cardiovasculares. 

       Nesse estudo foram recrutados 60 pacientes com doença arterial coronariana. Cerca de 90% dos voluntários eram homens, com média de 58 anos de idade e vale ressaltar que o VO₂ pico da amostra era 32 mL/kg/min antes de iniciar o estudo, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo era de 53% e apenas 4% dos pacientes tinham diagnóstico de insuficiência cardíaca.

      Esse ponto é bem importante e você deve levar isso em conta antes de replicar esse protocolo na sua clínica, pois a maioria dos pacientes que entram em programa de reabilitação não chega com esse nível de condicionamento. Na minha prática clínica, encontrar pacientes coronariopatas com essas características não é muito raro.

Como foi avaliado o grau de obstrução coronária?

      O tamanho da placa foi avaliado por um método considerado padrão-ouro para esse tipo de análise: o ultrassom intracoronário (IVUS – Intravascular Ultrasound). Diferentemente do cateterismo tradicional, que mostra apenas o espaço por onde o sangue com o contraste está passando, o IVUS permite visualizar toda a parede do vaso e medir diretamente a quantidade de aterosclerose presente. Dessa forma, os pesquisadores conseguiram quantificar o volume e o tamanho total da placa antes e depois do período de treinamento.

Qual protocolo do exercício foi aplicado?

      O grupo intervenção realizava exercício intervalado duas vezes por semana durante seis meses de acompanhamento.

      O modelo aplicado foi o clássico protocolo 4x4, no qual o paciente realizava 4x  de 4 minutos com frequência cardíaca entre 85 e 95% da frequência cardíaca de pico obtida no teste cardiopulmonar. Entre cada série havia 3 minutos de recuperação ativa em intensidade moderada. A sessão começava com aquecimento e terminava com cinco minutos de volta à calma. Além do treinamento supervisionado, os participantes recebiam um frequencímetro e eram incentivados a realizar sessões adicionais de exercício aeróbio em casa.

    O grupo controle não recebeu o frequencímetro e foi orientado apenas a seguir as recomendações atuais de atividade física.

     Vale ressaltar que esse modelo de treinamento de alta intensidade já foi amplamente estudado por esse e por outros grupos de pesquisa. Ainda assim, na minha opinião, iniciar um programa de reabilitação diretamente com um protocolo 4x4 expõe o paciente a uma carga mecânica e fisiológica para a qual ele muitas vezes ainda não está preparado.

   Na prática clínica, isso muitas vezes resulta em dificuldade para atingir a intensidade prescrita ou até mesmo em abandono precoce do treinamento. O próprio grupo do Wisløff, no estudo emblemático SMARTEX, observou que pacientes com IC não conseguiam manter essa intensidade por 4 minutos. Eu acredito que existem protocolos melhores para esse perfil de paciente.

Quais foram os resultados do estudo?

    O estudo mostra resultados muito interessantes tanto do ponto de vista funcional quanto da própria placa aterosclerótica.

     Em relação à placa, os resultados são impressionantes. Houve redução não apenas do tamanho total da placa, mas também do percentual da parede arterial ocupado pelo ateroma.

       Os próprios autores destacam que a magnitude da regressão observada com o HIIT foi semelhante à observada em alguns estudos clássicos com estatinas de alta potência. Eles citam o estudo SATURN, no qual a rosuvastatina produziu uma redução de aproximadamente 1,22% do PAV (Percent Atheroma Volume), valor muito próximo ao encontrado com o treinamento físico neste estudo.

     Além da redução da placa, o estudo observou melhora significativa do VO₂ pico e redução da circunferência abdominal, fatores que também estão associados à redução de desfechos cardiovasculares. 

     Um ponto que considero pouco explorado pelos autores no estudo foi a descrição dos eventos adversos. Um paciente do grupo controle sofreu um pequeno AVC e um paciente do grupo HIIT apresentou angina grave durante o acompanhamento, necessitando de cirurgia de revascularização. Entretanto, não ficou claro para mim se os sintomas ocorreram durante uma sessão de exercício ou em outro contexto clínico.

      Essa informação é extremamente relevante. Afinal, se pensarmos que a cada 30 pacientes teremos um 1 evento adverso, isso inviabiliza um programa privado de reabilitação. Mas o estudo não traz isso muito claro e não apresentou análises aprofundadas sobre incidência de eventos adversos. 

O que muda na minha prática?

        Na minha opinião, esse estudo é mais um tijolinho no grande muro de conhecimento que vem sendo construído ao longo dos últimos anos sobre os efeitos do exercício em pessoas com aterosclerose. Ainda hoje, muitos profissionais ficariam desconfortáveis em prescrever um protocolo com essa intensidade para pacientes com doença arterial coronariana estabelecida.

    Particularmente, não acho que você deva sair aplicando HIIT em todos os seus pacientes amanhã na clínica. A maioria dos serviços não possui pacientes tão bem avaliados quanto os participantes deste estudo e muitos sequer contam com teste cardiopulmonar para orientar a prescrição com esse nível de precisão.

    Mas o estudo reforça uma mensagem importante: exercício aeróbio bem prescrito, individualizado e progressivamente ajustado provavelmente produz resultados muito semelhantes aos observados nesse trabalho, com uma margem de segurança ainda maior.

     Em um programa individualizado de reabilitação, raramente iniciamos com exercício de alta intensidade. Seguindo os princípios do exercício terapêutico, é necessário um período de adaptação necessário, que não é apenas cardiovascular. Músculos, tendões, ligamentos, articulações e até a estrutura óssea precisam ser preparados para suportar a carga crescente do treinamento. 

     Após essa fase inicial, a intensidade pode ser aumentada de forma progressiva e planejada. Essa variação de estímulos, dentro de uma lógica mais periodizada, tende a reduzir riscos cardiovasculares e osteomusculares ao longo do tempo.

      O que esse estudo nos mostra é que o exercício pode fazer mais do que melhorar a capacidade funcional e a qualidade de vida. Ele pode atuar diretamente sobre a própria doença aterosclerótica.Talvez não seja exagero dizer que cada sessão de exercício bem prescrita representa um pequeno estímulo para tornar a artéria mais saudável. E quando falamos da doença que mais mata brasileiros todos os anos, isso definitivamente não é pouca coisa.

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Por

Francisco Oliveira

Fisioterapeuta Cardiovascular e divulgador científico da Central da Reabilitação. 

Referências:

Ischemia Trial: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1915922

Artigo do post: https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwac309