Newsletter #35- Dinâmica do Colapso Inspiratório da Veia Cava Inferior na Avaliação Hemodinâmica. Atuação do fisioterapeuta intensivista com o uso de POCUS.
Introdução
O papel do fisioterapeuta intensivista evoluiu de um perfil meramente executor de manobras para o de um gestor da funcionalidade e da interação cardiopulmonar. Nesse cenário, o ultrassom à beira leito (POCUS - Point-of-Care Ultrasound) tornou-se uma extensão do estetoscópio, permitindo uma avaliação dinâmica e em tempo real que orienta a intervenção fisioterapêutica com maior precisão. A avaliação da volemia e da responsividade a fluidos permanece um dos maiores desafios na prática da medicina intensiva e de emergência. A POCUS à beira do leito da veia cava inferior (VCI) emergiu como uma ferramenta não invasiva fundamental. O foco central dessa análise reside no colapso inspiratório da VCI em pacientes com ventilação espontânea, fenômeno regido pela interação entre as pressões intratorácica e intra-abdominal.
Análise Fisiopatológica
Fisiologicamente, durante a inspiração espontânea, a pressão intratorácica torna-se mais negativa (ou menos positiva, como prefiro dizer), o que gera um gradiente de pressão que favorece o retorno venoso para o átrio direito. Em indivíduos com status volêmico normal ou reduzido, esse aumento do fluxo, associado à complacência do vaso, resulta em uma redução do seu diâmetro anteroposterior, o chamado índice de colapsibilidade (IC) da VCI. Cientificamente, um colapso superior a 50% em um vaso com diâmetro máximo inferior a 2,1 cm correlaciona-se tipicamente com uma pressão atrial direita (PAD) baixa (0-5 mmHg).
Fórmula do índice de Colapsibilidade (IC)
Discussão Crítica e Limitações
Embora o "colapso" seja um sinal sugestivo de depleção de volume ou baixa pressão arterial diastólica (PAD), a literatura científica adverte contra a interpretação isolada deste dado, uma vez que diversos fatores podem falsear os resultados visualizados, tais como:
- Esforço Inspiratório: Pacientes em desconforto respiratório podem gerar pressões intratorácicas excessivamente negativas, forçando o colapso da VCI mesmo em estados de euvolemia.
- Padrão Respiratório: A respiração diafragmática profunda versus a respiração torácica superficial altera significativamente a excursão da VCI.
- Doenças Adjacentes: Condições como tamponamento cardíaco, tromboembolismo pulmonar (TEP) ou doença pulmonar obstrutiva (DPOC) grave podem manter a VCI dilatada e fixa (sem colapso), independentemente do status volêmico real, devido ao aumento das pressões nas câmaras direitas.
Ventilação Espontânea versus Ventilação Mecânica sob Pressão Positiva
A interpretação da VCI muda drasticamente quando um paciente é submetido à ventilação mecânica (VM). Isso ocorre porque a VM inverte completamente a fisiologia das pressões intratorácicas.
Ventilação Espontânea e o Fenômeno do "Vácuo"
Em respiração espontânea, a inspiração é um processo de pressão negativa (ou menos positiva, em relação à pressão atmosférica). Mecanicamente falando, a contração do diafragma expande a cavidade torácica, reduzindo a pressão pleural. Isso cria um efeito de sucção que retira sangue da VCI para o átrio direito. A VCI tem potencial inclusive de colapsar durante a inspiração. Uma forma de medir esse fenômeno baseia-se no Índice de Colapsibilidade. Um colapso ≥50% é geralmente associado a uma PAD < 8 mmHg, sugerindo que o paciente pode ser fluido-responsivo. Importante ressaltar, mais uma vez, que não há garantia que isso esteja ocorrendo, pelos mecanismos expostos anteriormente.
Ventilação Mecânica (com pressão positiva) e o Fenômeno da Compressão
Na VM, o ventilador empurra ar para dentro dos pulmões, criando pressão positiva. Durante a inspiração (fase pressórica do ventilador), a pressão intratorácica aumenta. Esse aumento de pressão é transmitido ao átrio direito, o que dificulta o retorno venoso. A partir daí, em vez de colapsar, a VCI se distende durante a inspiração, pois o sangue "represa" no vaso devido à resistência no tórax. Na expiração, quando a pressão do ventilador cai, o sangue flui e o diâmetro da VCI diminui.
Para se mensurar tal fenômeno usa-se o Índice de Distensibilidade (ID). Um ID > 18\% em pacientes totalmente sedados e adaptados à ventilação mecânica é um preditor robusto de que o débito cardíaco aumentará após a administração de fluidos.
Quadro comparativo de parâmetros
É vital compreender que, para o ID ser válido na ventilação mecânica, certas condições devem ser atendidas:
- Ritmo Cardíaco: O paciente deve estar em ritmo sinusal. Arritmias como fibrilação atrial tornam as medidas erráticas.
- Volume Corrente: O paciente deve estar recebendo pelo menos 8 mL/kg de peso ideal. Volumes correntes baixos podem não gerar pressão intratorácica suficiente para causar distensão visível da VCI.
- Esforço Próprio: Se o paciente estiver "brigando" com a VM ou apresentar disparos espontâneos, a fisiologia torna-se mista e o índice perde totalmente a acurácia diagnóstica. Idealmente tal mensuração deve ser feita com o paciente em VM controlada.
Atuação do fisioterapeuta intensivista em POCUS
Como discutido anteriormente, a dinâmica da VCI é sensível às variações de pressão intratorácica. O fisioterapeuta, ao ajustar parâmetros da ventilação mecânica como a PEEP (Pressão Expiratória Final Positiva), altera diretamente a pré-carga do ventrículo direito. O uso do POCUS permite ao fisioterapeuta observar se níveis elevados de PEEP estão causando uma distensão excessiva da VCI e redução do débito cardíaco (através do Doppler de via de saída do VE), sinalizando que a pressão positiva está comprometendo o retorno venoso.
O fisioterapeuta pode ainda conduzir melhor o desmame ventilatório, evitando a falha secundária à piora da hemodinâmica. Uma das fases mais críticas da fisioterapia é o desmame da ventilação mecânica. Muitos pacientes falham no Teste de Respiração Espontânea (TRE) não por fraqueza muscular respiratória, mas por edema pulmonar induzido pelo desmame (WiPO - Weaning-induced Pulmonary Edema). Nesse contexto, durante o TRE, a transição da pressão positiva para a pressão negativa pode aumentar subitamente o retorno venoso e a pós-carga do ventrículo esquerdo. O fisioterapeuta utiliza o POCUS para monitorar se a VCI passa de um estado de distensibilidade (em VM) para um colapso inspiratório exacerbado ou se surgem novas "Linhas B" no pulmão, indicando congestão retrógrada e falha cardíaca iminente.
Pode-se ainda usar o POCUS para avaliação da perfusão na mobilização precoce de pacientes críticos. Mobilizar um paciente hemodinamicamente instável é um risco. O POCUS pode ser utilizado como ferramenta para triagem pré-mobilização. Ao avaliar a VCI, o fisioterapeuta pode identificar se o paciente apresenta sinais de hipovolemia severa (VCI com colapso total). Nestes casos, a mobilização ortostática poderia causar um evento sincopal ou queda do débito cardíaco, permitindo que o profissional postergue a conduta ou solicite volume antes do exercício.
Conclusão
A VCI não deve ser lida como um número isolado, mas sim interpretada dentro do contexto do ao qual o paciente está submetido. O erro comum de aplicar critérios de colapsibilidade em pacientes ventilados mecanicamente pode levar à suspensão indevida de fluidos em pacientes chocados ou, inversamente, à sobrecarga hídrica deletéria. O colapso inspiratório da VCI é um biomarcador ecográfico valioso, mas sua acurácia depende da integração com o exame clínico e outros parâmetros hemodinâmicos. Não deve ser utilizado como um gatilho isolado para administração de fluidos, mas sim como uma peça de um "quebra-cabeça" diagnóstico complexo que reflete a interação cardiopulmonar.
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Giulliano Gardenghi
Divulgador científico da Central da Reabilitação
Referência
Kory PD. What is the inspiratory collapse of the inferior vena cava telling us? PulmCCM [Internet]. 2022 [citado 28 jan 2026]. Disponível em: https://www.pulmccm.org/p/inspiratory-collapse-inferior-vena-cava-telling-us