Newsletter #33- Devemos normalizar a VFC pela FC?

A VFC e sua matemática

              Eu estudo a VFC há pelo menos uns 15 anos e, mesmo assim, sempre tem coisa nova para aprender. A Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) pode ser definida como um exame não invasivo que avalia a função autonômica cardíaca a partir da análise matemática e estatística da variação dos intervalos entre os batimentos cardíacos (os famosos intervalos R-R). Do outro lado, temos a Frequência Cardíaca (FC), que é simplesmente o número de sístoles em um minuto.

              A VFC é uma medida cada vez mais utilizada como um marcador global de saúde cardiovascular e metabólica, e tem sido uma ferramenta valiosa para avaliar a efetividade das nossas intervenções na função autonômica. Porém, existe um ponto crucial que não pode ser subestimado: a relação matemática entre a FC e os intervalos R-R.

             A relação entre essas duas variáveis é inversa e não linear (ou curvilínea).

           Esta é uma figura que fiz no excel para entender melhor essa relação. No eixo vertical tem a FC e no eixo horizontal os intervalos RR correspondente a FC. Perceba que uma pessoa com a FC entre 60 a 80 tem uma faixa de intervalo RR bem maior (quadro azul) que uma mesma pessoa que tem a FC entre 80 a 100 (amarelo).

Onde está o "pulo do gato" matemático?

       Como o intervalo R-R é muito maior em FCs mais baixas, há um "espaço" temporal muito maior para a variação ocorrer. Ou seja, uma mesma flutuação na FC gera uma mudança muito maior em milissegundos no intervalo R-R quando a FC de base é baixa. 

     Estudos como o de Billman (2013) sugerem que essa relação matemática, por si só, pode ser responsável por aproximadamente 30% da VFC que medimos, antesde qualquer correção.

O Risco: Interpretação Equivocada

         Agora que vimos o gráfico, fica fácil perceber que uma intervenção (um programa de exercício aeróbio, respiratório, um remédio, etc.) pode apresentar efeitos diferentes na VFC apenas por essa questão matemática. Se a sua intervenção reduza FC de repouso do paciente, o índice de VFC provavelmente aumentará, em parte, por esse viés matemático, e não apenas pela melhora (fisiológica) na modulação autonômica.

Então, o que fazer?

              Autores com ampla experiência no tema têm proposto que, para isolar o componente fisiológico, o ideal é que haja uma normalização (ou correção) do índice da VFC em relação à FC do indivíduo. 

             Nos artigos que analisei, os autores sugerem que essa normalização seja feita pela divisão do índice de domínio do tempo (como o RRSD ou SDNN) pela média do intervalo R-R em segundos. Já para os índices de domínio da frequência (como a potência de Alta Frequência - HF), a sugestão é dividir pela média do intervalo R-R (em segundos) elevada ao quadrado.

Pesquisa vs. Prática Clínica

          A grande questão que me perguntei é se isso é realmente necessário. Devo aplicar essa correção em todos os meus pacientes?

            Depois de refletir sobre o assunto, minha opinião é que essa normalização é essencial em pesquisas, especialmente em estudos transversais que comparam grupos diferentes (ex: saudáveis vs. cardiopatas) ou em intervenções onde os grupos apresentam FCs de base distintas. Sem a correção, o viés matemático pode mascarar ou superestimar os resultados.

        No entanto, do ponto de vista clínico, para o uso individual e acompanhamento longitudinal de um mesmo paciente, talvez essa normalização não acrescente tanto valor no dia a dia. Ainda não tenho uma opinião bem definida sobre o assunto. Acho que a normalização pode ser útil em pacientes que iniciam o uso de medicações que interferem diretamente na FC, tipo os betabloqueadores, digoxina ou outros antiarrítmicos. Essas drogas reduzem a FC e, matematicamente, vão "inflar" os índices da VFC, sem que isso signifique, necessariamente, um aumento real da atividade vagal parassimpática. Nesses casos, corrigir pela FC pode nos ajudar a ter uma visão mais precisa do real efeito autonômico.

          O que você acha disso? Como você lida com essa questão na sua prática? Que tal opinar sobre o assunto lá no fórum da newsletter?

Black november da Central

      Continuo defendendo que a VFC é um marcador fisiológico excelente para avaliar a função autonômica, mas precisamos continuar estudando e, principalmente, refinar como "traduzimos" os dados do laboratório para a prática clínica.

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Um abraço!

Prof. Francisco Oliveira 

Mestre em Tecnologias em Saúde e Divulgador científico da Central da Reabilitação 

Referências: 

1- https://www.frontiersin.org/journals/physiology/articles/10.3389/fphys.2013.00306/full#B6</p>

2- https://www.frontiersin.org/journals/physiology/articles/10.3389/fphys.2013.00222/full</p>

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